Vergoedingen
Doordat Praktijk Nia onder de contracten van Praktijk Inspire werkt, worden de tarieven en vergoedingen bepaald op basis van de overeenkomsten die Praktijk Inspire heeft, of niet heeft, met zorgverzekeraars. Hieronder kunt u de meest gestelde vragen terugvinden.
Wordt de behandeling vergoed?
Indien u 18 jaar of ouder bent, een verwijzing heeft van uw huisarts en er een DSM-5 classificatie gesteld kan worden, wordt psychotherapie vergoed vanuit uw basisverzekering. DSM is de afkorting voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5 is een classificatiesysteem waarmee we betrouwbaar de symptomen van cliënten kunnen rangschikken. Een andere belangrijke voorwaarde voor de vergoeding is dat Praktijk Inspire, waar Praktijk Nia onder valt, een contract heeft met uw zorgverzekeraar. Voor 2024 heeft Praktijk Inspire met alle zorgverzekeraars een contract afgesloten. Bij aanmelding zal Silvia Vonken, psychotherapeut/gz-psycholoog/praktijkhouder bij Praktijk Inspire, u hierover informeren. Het eigen risico is van toepassing op veel vormen van zorg die vergoed worden vanuit het basispakket van de zorgverzekering.
Waarom wordt er geen diagnose gesteld, maar een DSM-5 classificatie?
Om dit te begrijpen is het goed om allereerst het verschil tussen diagnostiek en classificatie te begrijpen. Diagnostiek betreft het beschrijven en vaststellen van een psychische stoornis op basis van de klachten en problemen en symptomen die de patiënt ervaart en de verschijnselen die de clinicus vaststelt. Naast een beschrijving van de symptomen bevat een diagnose nog meer elementen: de fase van ontwikkeling van het ziektebeeld (bijvoorbeeld eerste keer dat symptomen zich voordoen, of een terugval na eerdere episode), complicaties, andere stoornissen of aandoeningen die van invloed zijn op de stoornis (comorbiditeit), factoren die hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van de stoornis en factoren die van invloed zijn op het beloop van de stoornis, functies die verstoord zijn en de beperkingen die hieruit voortvloeien in het dagelijks functioneren op verschillende levensgebieden (werk, wonen, sociale relaties) en tot slot factoren die van invloed zijn op het al dan niet aanslaan van de behandeling.
Een diagnose heeft vaak de aard van hypothesen die in de loop van de tijd kunnen worden bijgesteld. Classificeren is het toewijzen van een psychische stoornis aan een beschreven categorie. DSM-5 is een classificatiesysteem waarmee we betrouwbaar de symptomen van patiënten kunnen rangschikken. Het geeft categorieën en criteria voor toewijzing aan die categorieën.
De reden waarom er een classificatienodig is, is omdat een psychiatrische diagnose uit een veelheid van (beschrijvende) elementen bestaat. Er is derhalve een gemeenschappelijke taal wenselijk voor de patiënt/cliënt, voor medici onderling, en voor wetenschappelijk onderzoek. Met die taal wordt een veel voorkomend cluster van symptomen onder één noemer gebracht. Het is een hulpmiddel, niet meer of minder dan dat.
In het dagelijks leven worden deze termen soms door elkaar gebruikt, maar binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is het belangrijk om het onderscheid te begrijpen tussen het stellen van een diagnose en het classificeren ervan volgens het DSM-5-systeem.
Hoe worden de vergoedingen bepaald?
Vanaf 2022 gebruiken de zorgverzekeraars als vergoedingssysteem het Zorg Prestatie Model (ZPM). Als u voldoet aan de criteria van een DSM-5 classificatie wordt de behandeling binnen het ZPM vergoed. In tegenstelling tot voorgaande jaren is deze classificatie echter niet meer leidend voor het bepalen van de vergoedingen. De vergoedingen worden vastgesteld op basis van de zorgzwaarte, die bepaald wordt door uw klachten. Om de zorgzwaarte te kunnen bepalen, is een intake en het invullen van een specifieke vragenlijst nodig. Het tarief is vastgesteld door de Nederlandse en is gebaseerd op de geleverde zorg (bijvoorbeeld diagnostiek, behandeling of intercollegiaal overleg), de duur van de
sessie, het beroep van de behandelaar en de setting waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Praktijk Nia valt onder het beroep ‘Psychotherapeut’, binnen de ambulante zorg, en is passend bij Kwaliteitsstatuut sectie II. Voor meer informatie download hier de cliëntfolder.
Moet ik zelf iets doen als mijn behandeling vergoed wordt?
U heeft zelf niets te doen. Wij documenteren alle aspecten van de behandeling volgens de overeengekomen richtlijnen van het zorgprestatiemodel. De facturen worden op een veilige wijze regelmatig naar uw zorgverzekeraar verzonden.
Hoe zie ik de zorgprestaties van mijn behandeling?
Het is essentieel dat u duidelijk inzicht krijgt in welke zorgkosten zijn gedekt. Daarom kunt u op het declaratieoverzicht van uw zorgverzekeraar zien welke zorgprestaties deel uitmaakten van uw behandeling. Dit overzicht is beschikbaar via de 'mijn omgeving' van de zorgverzekeraar en vaak ook via de eigen risico-overzichten die u van de zorgverzekeraar ontvangt. Uw zorgverzekeraar staat tot uw beschikking om u te assisteren bij het begrijpen van het declaratieoverzicht. Als u vragen heeft over een specifieke zorgprestatie, kunt u tevens contact opnemen met uw zorgverlener of zorgverzekeraar.
Moet ik eigen risico betalen?
Ja, je moet er rekening mee houden dat de kosten voor de behandeling voor psychische problemen verrekend worden met je eigen risico.
Hoe wordt het eigen risico voor een behandeling in de ggz berekend?
Het eigen risico wordt per kalenderjaar vastgesteld. 2023 betreft een kalenderjaar en 2024 markeert een nieuw kalenderjaar. Uw zorgverzekeraar bepaalt of u nog eigen risico dient te betalen. In het zorgprestatiemodel bestaat de behandeling uit afzonderlijke onderdelen, namelijk de zorgprestaties. Een enkel gesprek met de zorgverlener vormt bijvoorbeeld één afzonderlijke zorgprestatie. De zorgverzekeraar neemt de zorgprestaties die plaatsvinden in 2023 mee in de berekening van het eigen risico voor dat jaar. Daarentegen worden de zorgprestaties die in 2024 plaatsvinden, meegenomen in de berekening van het eigen risico voor dat specifieke jaar.
Hoe weet ik of ik eigen risico moet betalen?
Of u eigen risico moet betalen als gevolg van uw behandeling in de geestelijke gezondheidszorg (ggz), is afhankelijk van verschillende factoren: Andere zorgkosten gehad in hetzelfde jaar? Indien u in hetzelfde jaar elders zorgkosten heeft gehad die onderdeel waren van de basisverzekering, zoals medicijnen of een behandeling in het ziekenhuis, kan het zijn dat u in dat geval al uw eigen risico hebt betaald, of een deel daarvan. Heeft u bij het afsluiten van uw verzekering gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan is het eigen risico bedrag bij u hoger. Het wettelijk eigen risico voor 2023 en 2024 bedraagt € 385,=. Het maximum eigen risico is € 885,= euro (€ 500,= bovenop het wettelijk verplichte eigen risico). Als u koos voor een hoger eigen risico bedrag, betaalt u een groter deel van uw zorgkosten zelf. Voor hoeveel u precies moet betalen, kunt u het beste contact opnemen met uw eigen zorgverzekeraar.
Wat wordt niet vergoed?
Slaapstoornissen, aanpassingsstoornissen, specifieke fobie, relatie- en gezinstherapie, evenals behandeling voor arbeidsgerelateerde klachten (burnout) of levensfase- of identiteitsproblematiek, worden niet meer vergoed vanuit de basisverzekering en vallen daarmee onder onverzekerde zorg. Dit betekent bijvoorbeeld dat wanneer de behandeling zich richt op het verbeteren van relationele problemen of wanneer er enkel sprake is van arbeidsgerelateerde klachten, dit niet meer vergoed wordt.
Ook het uitvoeren van losstaand diagnostisch onderzoek, zoals intelligentie-, ADHD of autisme-onderzoek, zonder daaropvolgende behandeling, wordt niet vergoed. In bovenstaande gevallen, dient de behandeling zelf bekostigd te worden. Hiervoor geldt het zogenaamde onverzekerde zorg prestatie tarief (OZP-tarief). Het tarief wat wij hanteren voor de prestatie ‘OZP-tarief’ is 100 % van het door de NZa vastgestelde maximumtarief. Voor deze niet-gecontracteerde zorg is er geen verwijsbrief vereist! Relatie- en gezinstherapie wordt enkel vergoed vanuit de basisverzekering wanneer er sprake is van psychische/psychiatrische problematiek bij één of meerdere gezinsleden, met relationele problemen tot gevolg en die als dusdanig behandeld dienen te worden. Deze inschatting wordt gemaakt tijdens de intakefase door uw behandelaar.
Wat gebeurt er als ik niet kom opdagen op mijn afspraak of binnen 24 uur mijn afspraak afzeg?
In de praktijk noemen we dit no-show en dit heeft helaas een financiële consequentie voor u. Wachttijden in de hulpverlening zijn een aanzienlijk probleem. Het is daarom van groot belang dat we zo efficiënt mogelijk omgaan met de beschikbare tijd. Het afzeggen van afspraken heeft niet alleen negatieve gevolgen voor uw behandeling, maar kan ook nadelige effecten hebben op andere cliënten die langer moeten wachten.
Bij verhindering dient u de afspraak per e-mail, sms of telefoon uiterlijk 24 uur vóór de geplande sessie af te zeggen. Heeft u een afspraak afgezegd, dan bent u zelf verantwoordelijk voor het maken van een nieuwe afspraak. Mocht u een afspraak vergeten zijn of om andere redenen niet in staat zijn geweest de afspraak tijdig te annuleren en deze niet uiterlijk 24 uur van te voren te hebben geannuleerd dan wordt een deel van de gereserveerde tijd in rekening gebracht! Sinds januari 2012 wordt dit namelijk niet meer door uw zorgverzekering vergoed.
Is het soort polis, die ik heb, van belang?
Ja, dat is belangrijk. Wat er met de factuur betreffende uw behandeling gebeurt, is afhankelijk van het type polis dat u heeft en of Praktijk Inspire overeenkomst heeft met uw zorgverzekeraar. In 2023 zijn er verschillende soorten polissen, waaronder
de naturapolis, restitutiepolis en combinatiepolis. Praktijk Inspire heeft met bijna alle zorgverzekeraars contracten voor 2023, maar het is raadzaam om dit voorafgaand aan de behandeling te verifiëren bij uw zorgverzekeraar of behandelaar. Met verzekeraars die vallen onder de koepel van Caresq/EUCare heeft Praktijk Inspire voor 2023 geen contract afgesloten. Voor 2024 heeft Praktijk Inspire met alle zorgverzekeraars een contract afgesloten.
Heeft het veranderen van mijn zorgverzekeraar in het volgende jaar, na aanmelding of gedurende de behandeling, invloed op de vergoeding?
Ja! Wanneer u aan het einde van elk verzekeringsjaar van zorgverzekeraar verandert, dan is het van belang dit door te geven aan uw behandelaar om er zo verzekerd van te zijn dat uw behandeling vergoed wordt door uw zorgverzekeraar. In verband met de beperkte budgetten kan een onverwachte wisseling van zorgverzekeraar (financiële) consequenties hebben voor uw behandeltraject. Om voortgang van het ingezette behandeltraject te waarborgen, is melding derhalve een noodzaak. Het doorgeven van wijzigingen en de eventuele gevolgen voor de vergoeding van uw behandeling zijn voor eigen rekening en risico van de cliënt.
